Reclamo de compensación de trabajadores denegado en Texas: qué hacer

Si su reclamo es denegado o se demora en Texas

Quién decide

Texas Department of Insurance, Division of Workers' Compensation (Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación de Trabajadores) (oficiales de revisión de beneficios, jueces de derecho administrativo y el Appeals Panel)

Primer paso

Llame al ajustador de la aseguradora por el problema; luego llame al servicio al cliente de la DWC (800-252-7031). Si no tiene abogado, la Office of Injured Employee Counsel (OIEC) (Oficina del Consejero del Empleado Lesionado) puede darle un defensor del trabajador (ombudsman) gratis (866-393-6432). Si la disputa no se resuelve, pida a la DWC una conferencia de revisión de beneficios con el formulario DWC Form-045.

Formulario

DWC Form-045, Request to Schedule, Reschedule, or Cancel a Benefit Review Conference (BRC) (Solicitud para programar, reprogramar o cancelar una conferencia de revisión de beneficios)

Plazo

No hay un solo plazo para pedir una conferencia de revisión de beneficios, pero su reclamo con el formulario DWC Form-041 debe presentarse dentro de 1 año de la lesión. Una apelación de la decisión de una audiencia debe llegar al Appeals Panel dentro de 15 días (sin contar fines de semana ni días festivos) después de que usted reciba la decisión, y un caso en el tribunal debe presentarse dentro de 45 días después de que se envíe por correo la decisión del Appeals Panel.

Desacuerdos médicos

Si no está de acuerdo con la aseguradora sobre los beneficios médicos, puede pedir a la DWC la resolución de disputas médicas. Las disputas sobre calificaciones de impedimento y máxima mejoría médica pueden enviarse a un médico designado escogido por la DWC; usted debe ir a un examen programado con el médico designado.

• DWC Form-053, Employee's Request to Change Treating Doctor (Solicitud del empleado para cambiar de médico tratante) (fuera de una red)

Apelar la decisión

Appeals Panel de la DWC (panel de apelaciones) y luego revisión judicial en un tribunal de distrito estatal.

1. Hable con el ajustador de la aseguradora, y con su defensor del trabajador (ombudsman) o su abogado si tiene uno.
2. Pida una conferencia de revisión de beneficios (benefit review conference, BRC) con el formulario DWC Form-045. Incluya prueba de lo que hizo antes para tratar de resolver la disputa.
3. En la BRC, un oficial de revisión de beneficios de la DWC se reúne con usted y con la aseguradora para tratar de llegar a un acuerdo por escrito.
4. Si no hay acuerdo, se realiza una audiencia de caso disputado (contested case hearing) ante un juez de derecho administrativo de la DWC, quien emite una decisión por escrito. Las partes pueden escoger arbitraje en su lugar.
5. Para apelar la decisión del juez, presente una solicitud por escrito ante el Appeals Panel (panel de apelaciones) de la DWC dentro de 15 días después de recibirla (los sábados, domingos y días festivos estatales no cuentan).
6. Después del Appeals Panel, una parte puede pedir revisión judicial a un tribunal estatal dentro de 45 días después de que se envíe por correo la decisión del Appeals Panel.

Ley (en inglés): Tex. Lab. Code §§ 410.023, 410.024, 410.202, 410.252

Fuente (en inglés): tdi.texas.gov